quang cao

Tinh hoàn lạc chỗ sang bên đối diện – thông báo một trường hợp

Thứ ba - 16/02/2016 13:31
Tinh hoàn lạc chỗ sang bên đối diện là một trường hợp hiếm gặp của tinh hoàn lạc chỗ, cả hai tinh hoàn cùng di chuyển qua một bên ống bẹn, và thường biểu hiện bằng thoát vị bẹn một bên đồng thời với ẩn tinh hoàn bên đối diện. Chúng tôi báo cáo một trường hợp điều trị tại khoa phẫu thuật Nhi - bệnh viện Việt Đức, qua đó điểm lại y văn về vấn đề này.
Thông báo một trường hợp
Thông báo một trường hợp
Lưu ý: Bài viết có những hình ảnh trong phẫu thuật, độc giả cân nhắc trước khi xem.
Abstract
: Transverse testicular ectopia (TTE) is a rare congential anomaly type of cryptorchidism in which both testes descend through a single inguinal canal. That usually presents as a ipsilateral inguinal hernia and contralateral cryptorchidism. We reported one 6 years case with TTE which treated in our department of pediatrics surgery, Việt Đức university hospial and also performed a literature search for other reports of this condition.
Bệnh án: Bệnh nhân nam 6 tuổi, đến phòng khám khoa Phẫu thuật Nhi – bệnh viện Việt Đức vì không thấy tinh hoàn bên phải ở bìu. Bệnh nhân phát triển tinh thần, vận động hoàn toàn bình thường. Tiền sử cách đây 2 năm, bệnh nhân được phẫu thuật thoát vị bẹn bên trái. Hiện tại không thấy khối thoát vị vùng bẹn bìu 2 bên. Qua thăm khám không sờ thấy tinh hoàn bên phải ở trong bìu cũng như trong ống bẹn của bệnh nhân. Bên trái còn sẹo mổ cũ đường nếp bụng – mu. Tinh hoàn trái được sờ thấy trong bìu trái tuy nhiên qua thăm khám kĩ phát hiện tinh hoàn trái dường như có hai thùy hoặc hai phần dính với nhau và thắt lại ở giữa. Siêu âm vùng bẹn bìu trái thấy nằm trong bìu có hai cấu trúc tinh hoàn nằm dính sát nhau, di động cùng nhau, kích thước cấu trúc bên phải 12.4x19.2x9.3mm tương đương 1.1cm3, cấu trúc bên trái kích thước 15.2x9.5x12.7mm tương đương 0.95cm3, không có vôi hóa. Siêu âm ổ bụng không phát hiện bất thường (hình 1). Các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch cho kết quả bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán là một trường hợp tinh hoàn lạc chỗ sang bìu bên đối diện và được tiến hành phẫu thuật ngày 06/08/2013.
Hình 1: : Hình ảnh siêu âm cho thấy hai cấu trúc tinh hoàn trong bìu trái
Hình 1: : Hình ảnh siêu âm cho thấy hai cấu trúc tinh hoàn trong bìu trái

Bệnh nhân được mổ đường giữa bìu. Mở bao tinh hoàn trái phát hiện hai tinh hoàn cùng nằm trong một bao, dính vào nhau. Mỗi tinh hoàn có một ống dẫn tinh riêng nhưng hai bó mạch thừng tinh cũng dính vào nhau. Kích thước tinh hoàn tương đồng với kết quả siêu âm (hình 2). Hai tinh hoàn được tách nhau ra cho đến gốc bìu mà không gặp trở ngại nào. Hai ống dẫn tinh được tách rời nhau hoàn toàn và không làm ảnh hưởng đến mạch máu. Tinh hoàn nằm gần bên phải hơn được đưa qua vách bìu sang bìu bên đối diện và cố định vào ngoài lớp cơ Dartos giống như thủ thuật cố định tinh hoàn thường được thực hiện (hình 3). Đồng thời cố định tinh hoàn trái vào lớp cơ Dartos của bìu trái. Kết quả siêu âm kiểm tra sau mổ cho thấy tinh hoàn hai bên ở vị trí bình thường, tình trạng tưới máu qua doppler tốt.
Hình 2: Hai tinh hoàn cùng nằm trong bìu trái với 2 bó mạch thừng tinh dính vào nhau
Hình 3: Hai tinh hoàn sau khi tách rời

Tinh hoàn lạc chỗ sang bên đối diện (TTE) là một dạng hiếm gặp của tinh hoàn lạc chỗ. Được thông báo lần đầu tiên vào năm 1886 [1]. Chỉ có khoảng hơn 100 ca được thông báo trên y văn. Một vài ý kiến đã được thông báo để lý giải bệnh nguyên. Berg cho rằng nguyên nhân có thể là do cả 2 tinh hoàn đều được phát triển từ cùng một nụ sinh dục từ thời kì bào thai [2]. Kimura kết luận rằng nếu cả hai ống dẫn tinh phát sinh ở một vị trí, thì 2 tinh hoàn sẽ ở 2 phía, nhưng nếu có 2 nguyên ủy của ống dẫn tinh, một tinh hoàn sẽ đi ngang sang bên đối diện [3]. Gupta và Das cho rằng sự dính nhau trong quá trình phát triển của ống Wolf xảy ra sớm, và sự di chuyển của một tinh hoàn sẽ kéo theo tinh hoàn kia đi theo nó [4]. Theo Paltii [5], sự bất thường trong sự phát triển của dây chằng bìu (gubernaculum testis) hoặc là sự tắc nghẽn ở lỗ bẹn đã ngăn cản tinh hoàn di chuyển xuống vị trí thích hợp cùng bên. Trên thí nghiệm ở chuột, Frey và Rajfer [6] cũng nhận thấy rằng sự khuyếm khuyết trong sự phát triển của dây chằng bìu có thể dẫn đến tinh hoàn lạc chỗ sang bên đối diện. Cơ chế mà dây chằng bìu gây ảnh hưởng đến sự di chuyển xuống của tinh hoàn vẫn còn chưa rõ ràng, tuy nhiên sự tăng kích thước của bìu không tương xứng với sự phát triển của dây chằng bìu là một sự lí giải hợp lí. Một lí thuyết khác được bắt nguồn từ Thevathasan [7] – người đã cho rằng TTE là do cả 2 tinh hoàn đều nằm trong cùng một bao tinh mạc trước khi đi xuống. Tình trạng này xảy ra nếu các tinh hoàn hay ống dẫn tinh bị dính vào nhau hoặc dính vào cấu trúc ống Müllerian. Sự dính bất thường này có thể bắt nguồn từ sự tồn tại của lớp trung mô ở giữa 2 tinh hoàn, hoặc là do sự hợp nhất của phần dưới của 2 dây chằng bìu với nhau [7].
Thoát vị bẹn luôn luôn đi kèm ở bên mà hai tinh hoàn ở cùng một chỗ. Dựa trên các dị tật phối hợp, TTE được chia làm 3 type [8]: type 1:chỉ đi kèm với thoát vị bẹn (40 – 50%), type 2: đi kèm với sự tồn tại của di tích ống Müllerian (ống cận trung thận (paramesonephric duct) – cấu trúc thời kì bào thai sau này phát triển thành cơ quan sinh dục nữ) (30%), type 3: kết hợp với dị tật khác (thoát vị bẹn, lỗ đái thấp, lưỡng giới giả và các dị tật của bìu) (20%). TTE mà 2 ống dẫn tinh dính vào nhau là rất hiếm gặp, có thể gây trở ngại cho việc cố định tinh hoàn vào đúng vị trí của nó [9]. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi thuộc vào type 1, chỉ đi kèm với thoát vị bẹn, mà không phát hiện thêm được dị tật bẩm sinh nào khác.
Tuổi trung bình của các bệnh nhân được báo cáo là 4 tuổi [8]. Triệu chứng thường thấy là thoát vị bẹn ở một bên, ẩn tinh hoàn ở bên đối diện hoặc đôi khi là ẩn tinh hoàn ở cả hai bên [10]. Thông thường không có chẩn đoán chính xác cho đến khi mổ ra . Siêu âm có thể chẩn đoán được TTE từ trước mổ [11], giống như trong trường hợp của chúng tôi. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ cũng có thể được chỉ định để xác định vị trí của tinh hoàn trong trường hợp không sờ thấy khi thăm khám [12].
Hội chứng còn ống Müllerian (persistent Müllerian duct syndrome – PMDS) là một dạng hiếm gặp của lưỡng giới giả nam đặc trưng bởi sự tồn tại của tử cung hoặc ống dẫn trứng (ống Fa-lốp) trong kiểu hình bình thường của nam 46 XY [13], [14]. TTE phối hợp với PMDS là 1 tình trạng hiếm gặp, nó được Jordan mô tả đầu tiên vào năm 1895 [15]. Nguyên nhân của tình trạng này là do sự thiếu hụt về lượng của AMH (anti-Müllerian hormone) hay còn gọi là chất ức chế ống Müllerian (Müllerian inhibiting factor), chất này được sản xuất từ các tế nào Sertoli trong bào thai nam, hoặc do sự thiếu nhạy cảm của cơ quan dích với hormone. Chẩn đoán PMDS có thể nhờ vào MRI, siêu âm, và nội soi ổ bụng thăm dó trong trường hợp nghi ngờ, chẩn đoán chắc chắn phải sinh thiết tinh hoàn và làm nhiễm sắc thể đồ [13], [14].
Bệnh nhân có tinh hoàn lạc chỗ bên đối diện có nguy cơ bị biến chuyển ác tính cao hơn.Tỉ lệ loạn sản ác tính nói chung của tuyến sinh dục là 18% [16]. Đã có những thông báo về ung thư phôi (embryonal carcinoma) [17], u tinh (seminoma), u túi noãn hoàng (york sac tumor) [18], và u quái (teratoma) [16]. Vẫn chưa có báo cáo nào về sự biến chuyển ác tính từ di tích ống Müllerian.
Nguyên tắc điều trị của TTE là đưa tinh hoàn về vị trí bình thường, tìm di tích của ống Müllerian và các dị tật phối hợp khác, và theo dõi xa sau mổ [8]. Cần cẩn thận trong việc phẫu tích và cố định tinh hoàn để tránh làm tổn thương đến chức năng. Trong trường hợp nghi ngờ, có thể nội soi ổ bụng để khẳng định chẩn đoán cũng như phát hiện các bất thường đi kèm khác. Có hai phương pháp di chuyển tinh hoàn, đó là đưa tinh hoàn qua vách gian bìu (transseptal transposition) hoặc ngoài phúc mạc (extraperitoneal transposition) và cố định sang bên đối diện (orchiopexy) [8]. Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào vị trí của tinh hoàn và độ dài của bó mạch thừng tinh. Trong case của chúng tôi, cả 2 tinh hoàn đều nằm trong bìu và việc giải phóng bó mạch thừng tinh là tương đối dễ dàng, chính vì thế, chúng tôi quyết định chỉ mở đường giữa bìu và đưa tinh hoàn trái qua vách gian bìu để cố định vào bìu bên phải. Trong những trường hợp 1 hoặc cả 2 tinh hoàn nằm cùng bên trong ống bẹn hoặc trong ổ bụng, cần giải phóng tối đa và xác định độ dài của bó mạch thừng tinh. Nếu độ dài cho phép, có thể đưa 1 tinh hoàn từ ống bẹn bên này, qua gốc dương vật, sang bìu bên kia để cố định. Thậm chí, với những tinh hoàn quá cao, không thể hạ xuống được, cần cân nhắc đến việc cắt bỏ để tránh nguy cơ ung thư sau này [19].
Kết luận: Tinh hoàn lạc chỗ sang bên đối diện là một bất thường hiếm gặp mà bệnh nguyên còn chưa rõ ràng. Tinh hoàn lạc chỗ hoặc cả 2 tinh hoàn có thể nằm ở bìu, trong ống bẹn, hoặc là ở lỗ bẹn sâu bên đối diện. Chẩn đoán cần được đặt ra khi có thoát vị bẹn 1 bên đồng thời ẩn tinh hoàn bên kia. Siêu âm có thể phát hiện được vị trí của tinh hoàn. Trong trường hợp nghi ngờ, cần nội soi ổ bụng để tìm các dị tật phối hợp. Phương pháp điều trị là cố định tinh hoàn về vị trí giải phẫu, tìm và điều trị các dị tật phối hợp, đồng thời theo dõi xa sau mổ.
Tìm kiếm: ẩn tinh hoàn, thoát vị bẹn trẻ em

Tác giả bài viết: ThS. BS. Trần Đức Tâm

Chú ý: Việc đăng lại bài viết trên ở website hoặc các phương tiện truyền thông khác mà không ghi rõ nguồn http://nhivietduc.com là vi phạm bản quyền

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Góp ý với chúng tôi
Thống kê truy cập
  • Đang truy cập10
  • Hôm nay12,068
  • Tháng hiện tại191,318
  • Tổng lượt truy cập6,436,107
Facebook
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây